СКК у детей

Синдром короткой кишки (СКК) бывает врожденным или следствием массивной резекции кишечника. Основное клиническое проявление СКК – выраженная мальабсорбция. Сейчас разрабатываются новые методы лечения этого заболевания, направленные на достижение полного адекватного энтерального питания пациента. Многие из них показывают многообещающие результаты

Методы лечения

Клиника детской хирургии, университетская клиника Мангейма, Университет Гейдельберга, Германия
Башкирский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии с курсом ИПО, Уфа, Россия
Хасанов Расуль, Хагль Корнелия, Вессель Лукас

Принципы терапии и применение парентерального питания

Есть несколько причин массивной резекции кишечника в детском возрасте, которые приводят к развитию СКК:

Для поддержания нутритивного статуса пациентов с СКК используется парентеральное питание (ПП), которое жизненно необходимо для них – оно позволяет им расти и развиваться. Однако применение ПП сопровождается риском развития осложнений:

В структуре причин СКК лидирующую позицию занимает НЭК, достигая уровня 30%. Среди детей более старшего возраста наиболее распространенными причинами СКК являются заворот кишок и травмы. Другие причины, такие как болезнь Крона, мезентеральный тромбоз, злокачественные новообразования и т. д., чаще встречаются у взрослых пациентов.

Мальабсорбция (от лат. malus — плохой и absorbtio — поглощение) является основным клиническим проявлением СКК. Она возникает за счет уменьшения контакта питательных веществ со слизистой оболочкой кишечника и сокращения времени прохождения содержимого по кишечнику. В ответ на нарушение всасывания у пациентов развивается кишечная адаптация, направленная на компенсацию СКК, включающая функциональные и структурные изменения кишечника для увеличения его интестинальной всасывающей способности.

Кишечная адаптация проявляется в гипертрофии гладких мышц, пролиферации энтероцитов, увеличении высоты ворсинок и глубины крипт. Интенсивные изменения происходят только в первые 4–24 месяца после развития СКК, далее они замедляются и останавливаются. Однако адаптация кишечника может быть недостаточной или неадекватной. Вследствие чего кишечник слишком сильно расширяется, нарушается его моторика, которое приводит к застою кишечного содержимого, бактериальному росту и снижению абсорбции питательных веществ. Бактериальная транслокация из этого расширенного неподвижного участка кишки может участвовать в развитии печеночной недостаточности и цирроза печени посредством активизации продукции оксида азота или цитокинов, таких как фактор некроза опухоли.

Помимо консервативных, есть и хирургические методы лечения СКК. Их можно разделить на две основные группы.

Группа 1. Операции направленные на замедление кишечного транзита

• продольное кишечное удлинение и сшивание
• серийная поперечная энтеропластика

Трансплантация кишечника показана при невозможности проведения ПП и неэффективности других методов лечения.

Группа 2. Операции по удлинению кишечника

Выживаемость

Еще одним важным фактором для оценки тяжести СКК является качество жизни. В 2012 году F. Joanne, Olieman опубликовал оценку качества жизни 31 ребенка, у которых в младенчестве развился СКК и которым проводили лечение в течение первого года жизни. В исследовании говорится, что дети с младенческим СКК имеют более низкий уровень качества жизни, чем их здоровые сверстники. Эта разница прослеживается и в детстве – после кишечной реабилитации.

Энтеральное питание крайне важно для выживания таких пациентов в долгосрочной перспективе. Так, пятилетняя выживаемость у пациентов с СКК, которые полностью перешли на энтеральное питание в течение 2,5 лет, составила 95%, тогда как выживаемость пациентов, которые находились только на ПП, составила 52%. Другое исследование показало аналогичные результаты: пятилетняя выживаемость больных СКК, находящихся на ПП, составила 63%.

Выживаемость у пациентов с СКК сильно варьирует и зависит от многих факторов. Несмотря на то, что у новорожденных это состояние встречается редко, оно сопровождается высокой смертностью.

Выживаемость детей с СКК колеблется от 73 до 95%.

Важность энтерального питания

Новые методы лечения

1. Растяжение кишечника

Исследования на животных доказывают, что тонкий кишечник может удлиниться при растягивании механической тягой, а впоследствии вытянутый кишечник нормально функционирует. Механически удлиненная кишка сохраняет свою длину, при этом функции кишечника не страдают. Также исследования показали, что подслизистые и мышечные ганглии в удлиненном участке кишки могут достигать нормальных значений.

3. Увеличения времени кишечного транзита

Фундаментально отличным хирургическим способом увеличения времени кишечного транзита является кишечная стимуляция электродом. Экспериментальные исследования на животных показали многообещающие результаты с некоторыми осложнениями. Единичные работы описывают клинические исследования на людях с использованием назодуоденальной питательной трубки, несущей стимулирующий электрод. Тем не менее следует учитывать, что это метод инвазивный, и имплантируемых устройств, стимуляторов, пригодных для использования в организме человека, пока не существует.

2. Удлинение кишечника

В случае с механическим удлинением сегментов кишечника в научном сообществе обсуждали такой механизм, как биоразлагаемое пружинное устройство. Его не надо будет извлекать из кишечника после удлинения, что может облегчить применение этого метода при лечении СКК. Однако изучение механического удлинения кишечника пока находится в стадии исследования на животных.

Исследования на животных показали обнадеживающие результаты. Обработанные специальным способом клетки кишечника, так называемые, органоиды, поместили в матрикс и уложили в сальник крыс. В результате из органоидов в матриксе получились кистозные образования, гистологически напоминающее тонкую кишку, где в кишечном эпителии были обнаружены зрелые крипты и ворсинки. После того как это кистозное образование было имплантировано в тонкую кишку животных после массивной резекции тонкой кишки, эти животные вернулись к своему предоперационному весу, у них повысился уровень витамина В12 в крови.

Тканевая инженерия может быть важным методом лечения СКК в будущем. Тем не менее есть некоторые трудности, которые необходимо преодолеть. Одной из важных проблем является необходимость воссоздания нервной системы кишечника и получения перистальтики в образованной кишке.

До сих пор нет ни одного исследования, где были бы сконструированы или обнаружены компоненты кишечной нервной системы, способные успешно функционировать. Необходимо дальнейшее проведение научных исследований в этом направлении для того, чтобы кишечник, полученный с помощью тканевой инженерии, можно было применять и у людей.

6. Матрицы и стволовые клетки

Некоторые авторы пытаются совместить матрицы и стволовые клетки. Так как стволовые клетки способны дифференцироваться во все типы клеток кишечника, они весьма перспективны для использования в тканевой инженерии. Было показано, что клетки костного мозга и мезенхимальные стволовые клетки могут превращаться в клетки кишечника. Циркулирующие кроветворные стволовые клетки также могут дифференцироваться в клетки желудочно-кишечного тракта.

5. Стимуляторы кишечной адаптации

Наряду с хирургическими методами изучаются и нехирургические подходы к лечению СКК. Активно исследуются биологически активные вещества – стимуляторы кишечной адаптации. Наиболее широко обсуждается использование:

• эндотелиального фактора роста (EGF)
• гормона роста (GH)
• глюкагоноподобного пептида 2 (GLP-2)

Рассмотрим GLP-2. Исследования на животных показали, что GLP-2 стимулирует структурную и функциональную адаптацию кишечника, приводя к увеличению абсорбции жидкости и макроэлементов у недоношенных поросят непосредственно после резекции кишечника. Применение GLP-2 вместе с механическим растяжением кишечника показало аддитивный эффект пептида на пролиферацию эпителиальных клеток, рост тканей, гистоморфологию и васкуляризацию.

Аналог GLP-2 – новое лекарственное средство Тедуглутид (Teduglutide). Результаты трех клинических исследований III фазы показали, что прием Тедуглутид (Teduglutide) может снизить объем ПП и улучшить качество жизни у пациентов с СКК.

4. Матрица из различных материалов

Исследования в тканевой инженерии открывают еще один принципиально иной подход к лечению пациентов с СКК – матрица из различных материалов, которая заменяет внеклеточный матрикс тканей. Этот матрикс заполняется клетками и имплантируется в васкуляризированное пространство реципиента. Исследуются множество разных матриц:

• бесклеточная кожная матрица
• подслизистая тонкого кишечника
• коллагеновая губка
• матрица на основе гиалуроновой или полигликолевой кислоты

Клинические рекомендации